ࡱ> OQNBbjbj 4Ncc)wwwww8<,'++AAA000z&|&|&|&|&|&|&$(}+6&9w00000&wwAA&0RwAwAz&0z&J$|%A* q$f&&0'$++$%+w%0000000&&000'0000+000000000+ =:& & & & & & & & & & & & & & (miejscowo[, data) & & .& & & & & & & & & & & & & & & (Imi i Nazwisko) & & .& & & & & & & & & & & & & & & (Adres) & & .& & & & & & & & & & & & & & & (Telefon kontaktowy) 1 Wniosek o udostpnienie dokumentacji przechowywanej w archiwum zakBadowym Urzdu Gminy w Aczycach Zwracam si z wnioskiem o udostpnienie dokumentacji (rodzaj, temat dokumentacji): & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... (okre[lenie materiaBu lub tematu, ktrego one dotycz.) Daty skrajne dokumentacji: od roku & & & & & & & & & ... do roku & & & & & & & .& ... Nazwa jednostki organizacyjnej/komrki, ktra dokumentacj wytworzyBa i zgromadziBa: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . W/w akta potrzebne s w celu & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . (okre[lenie celu i uzasadnienie udostpnienia materiaBw) Sposb udostpnienia dokumentacji: kserokopia/kserokopia za zgodno[ z oryginaBem/wgld do dokumentacji w siedzibie Urzdu* Forma przekazania dokumentacji: odbir osobisty*/przesBanie dokumentacji na podany adres korespondencyjny*/ przesBanie dokumentacji na inny adres ni| wskazany* & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. /przesBanie dokumentacji w postaci dokumentu elektronicznego (adres elektroniczny skrzynki podawczej)* & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ZaBczniki & & . na & & . str. & & & & & & & & & & & & & (podpis wnioskodawcy) * - niepotrzebne skre[li Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Oglnego Rozporzdzenia o Ochronie Danych Osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (dalej Rozporzdzenie) informujemy, |e: Administratorem podanych przez Ciebie danych przetwarzanych przez Urzd Gminy w Aczycach bdzie Wjt Gminy Aczyce, ul. DBuga 49, 84-218 Aczyce, nr telefon 58 678 92 14, adres poczty elektronicznej: sekretariat@leczyce.pl W sprawie danych osobowych mo|esz kontaktowa si z Inspektorem Ochrony Danych, adres e-mail: patryk.walczak@elitpartner.pl Twoje dane osobowe przetwarzane bd w celu realizacji czynno[ci urzdowych tj.: wypeBniania obowizku prawnego ci|cego na Administratorze w zwizku z realizowaniem zadaD Urzd Gminy w Aczycach na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c Rozporzdzenia; wykonywania zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania wBadzy publicznej powierzonej Administratorowi w zwizku z realizowaniem zadaD przez Urzd Gminy w Aczycach na podstawie art. 6 ust. 1 lit. e Rozporzdzenia; W zwizku z przetwarzaniem danych w celu wskazanym powy|ej, Twoje dane osobowe mog by udostpniane innym odbiorcom lub kategoriom odbiorcw. Odbiorcami danych mog by: podmioty upowa|nione do odbioru Twoich danych osobowych na podstawie odpowiednich przepisw prawa; podmioty, ktre przetwarzaj Twoje dane osobowe w imieniu Administratora, na podstawie zawartej umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych (tzw. podmioty przetwarzajce). Twoje dane osobowe bd przetwarzane 4\. 6 L t j sg[gLgLh5h5CJOJQJaJhr=CJOJQJaJh5CJOJQJaJhCJOJQJaJh55CJOJQJaJh-L5CJOJQJaJh5h55CJOJQJaJhW}OJQJhMNh5CJH*OJQJaJh CJH*OJQJaJhZ$#CJOJQJaJh5h5CJOJQJaJhr=CJOJQJaJh5h5OJQJ \L t D Z \ $dha$gd5 $da$gd*? dgd*? dhgd5 $da$gdgd5 ^ `gd5 $a$gd5 T X \ ^ zHJ&(¶tth[[OChN'CJOJQJaJhCJOJQJaJhN'CJH*OJQJaJh-LCJOJQJaJh*?CJOJQJaJh*?h*?CJOJQJaJh*?h*?CJOJQJaJhvJCJOJQJaJh5CJOJQJaJhs5CJOJQJaJh56CJOJQJaJh*?h*?6CJOJQJaJh5h56CJOJQJaJh5h 6CJOJQJaJ P8*D.8d^`8gd*?$ d^ `a$gd*? dhgdr= dhgdr= dhgd dhgds5  & Fdhgds5 dhgd5 dgd*? dhgd*?(DVXz,026:dfhٽzm^K8$hO=hTI5B*CJOJQJph333%h*?CJOJPJQJ]aJnHtHhHh*?CJOJQJaJh*?CJH*OJQJaJhs5h*?CJH*OJQJaJhs5h*?CJOJQJaJh*?CJOJQJaJh*?CJOJQJaJhr=CJOJQJaJhr=hr=CJOJQJaJhN'CJH*OJQJaJhs5CJOJQJaJhhCJOJQJaJhCJOJQJaJ.0fh TL:r8*/ 0$ & Fd^a$gdTI$ & Fd^a$gdTI$ & Fda$gdTI digdTI $dia$gdTIddd[$\$gdMN dhgd*?8d^`8gd*?TL.77P;T;V;d;f;;;;<䵝t\D.h4h 5CJOJPJQJ]aJnHtH.h4hMN5CJOJPJQJ]aJnHtH%h CJOJPJQJ]aJnHtH+hMNhMNCJOJPJQJ]aJnHtH.hMNhMN5CJOJPJQJ]aJnHtH.h 56CJH*OJPJQJ]aJnHtHhTICJOJQJUhO=hTI0JaJhO=hTICJOJQJhO=hTI5CJOJQJ przez okres niezbdny do realizacji wskazanego w pkt 3 celu przetwarzania, w tym rwnie| obowizku archiwizacyjnego wynikajcego z przepisw prawa. W zwizku z przetwarzaniem przez Urzd Gminy w Aczycach Twoich danych osobowych w ka|dej chwili masz prawo do: dostpu do tre[ci danych, na podstawie art. 15 Rozporzdzenia; sprostowania danych, na podstawie art. 16 Rozporzdzenia; usunicia danych, na podstawie art. 17 Rozporzdzenia; ograniczenia przetwarzania danych, na podstawie art. 18 Rozporzdzenia; wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych, na podstawie art. 21 Rozporzdzenia. W przypadku, w ktrym przetwarzanie Twoich danych odbywa si na podstawie zgody (tj. art. 6 ust. 1 lit. a Rozporzdzenia), przysBuguje Ci prawo do cofnicia tej zgody w dowolnym momencie, bez wpBywu na zgodno[ z prawem przetwarzania, ktrego dokonano na podstawie zgody przed jej cofniciem. Masz prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego tj. Prezesa Urzdu Ochrony Danych Osobowych, gdy uznasz, |e przetwarzanie danych osobowych jest niezgodne z przepisami Rozporzdzenia. Podanie przez Ciebie danych osobowych jest warunkiem prowadzenia sprawy w Urzdzie Gminy w Aczycach. Przy czym podanie danych jest: obowizkowe, je|eli tak zostaBo to okre[lone w przepisach prawa; dobrowolne, je|eli odbywa si na podstawie Twojej zgody lub ma na celu zawarcie umowy. Konsekwencj niepodania danych bdzie brak mo|liwo[ realizacji czynno[ci urzdowych lub niemo|liwo[ zawarcia umowy. Twoje dane nie s przez nas wykorzystywane do podejmowania decyzji opartych na zautomatyzowanym przetwarzaniu danych, a ktre mogByby mie wpByw na Twoj sytuacj prawn lub wywoBywa dla Ciebie inne podobne doniosBe skutki. 1  Wyra|am zgod*/ nie wyra|am* zgody na przetwarzanie moich danych osobowych - numeru telefonu dla potrzeb niezbdnych do realizacji wniosku w sprawie udostpnienia dokumentacji przechowywanej w Archiwum ZakBadowym Urzdu Gminy w Aczycach zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. a*/ Rozporzdzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (oglne rozporzdzenie o ochronie danych) Wycofanie si ze zgody mo|na zBo|y w formie wniosku drog pisemn na adres korespondencyjny Administratora. Konsekwencj wycofania si ze zgody bdzie brak mo|liwo[ci przetwarzania danych innych ni| wynikajce z przepisw prawa. ZapoznaBam/em si & & & & & & & & & & & & .. Data i podpis * - niepotrzebne skre[li     PAGE \* MERGEFORMAT2 000j1124d6p779P;?AAA $da$gdTI$Ld^L`a$gdTI $da$gdTI $da$gdTI  & FdgdTI$ & Fda$gdTI$ & Fda$gdTI<<\<<<== =4=D=v=x=>>?nV>n(n+h-LhCJOJPJQJ]aJnHtH.h-Lh>*CJOJPJQJ]aJnHtH.h-LhMN>*CJOJPJQJ]aJnHtH+h-LhMNCJOJPJQJ]aJnHtH+h4h-LCJOJPJQJ]aJnHtH%h-LCJOJPJQJ]aJnHtH%h.LCJOJPJQJ]aJnHtH+h4h4CJOJPJQJ]aJnHtH+hMNhMNCJOJPJQJ]aJnHtH%h*?CJOJPJQJ]aJnHtH??AAABB B BBB>B@BBBFBHBLBNBRBTBXBZBBBBBBӻwh`\`\`\`\TPTGTPhTImHnHuhs5jhs5Uh:jh:Uhs5hs5CJOJQJaJhHhs5CJOJQJaJhN'CJOJQJaJhN'CJH*OJQJaJhs5hs5CJH*OJQJaJhhCJOJQJaJhMNCJOJQJaJh3.CJOJQJaJh3.h*?CJOJQJaJhMNhMNCJOJQJaJh-LhMNCJOJQJaJAABB B@BDBFBJBLBPBRBVBXBBBBBB$a$ dgds58d^`8gdTI dgdTI$ d^ `a$gdTIBBBBhs5hs5CJOJQJaJh:h>21h:pr=. A!"#S$n% j 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N Normalny dCJ_HaJmHsHtH JA`J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy @@@ s5 Akapit z list ^m$BB s50NagBwekdp#22 s50 NagBwek Znak> @"> s50Stopkadp#.1. s50 Stopka ZnakHoAH TI0 Font Style25CJOJQJ^JaJo(PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl ;N (((+ (<?BB#$& . 0AB"% "$+!L# @0(  B S  ?}~9<Bj5ADMmsu4r9<F ^ܠDffT- NT"nR"h7\}!MbT" ^`OJQJo(-^`OJQJ^Jo(o p^p`OJQJo( @ ^@ `OJQJo(^`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o P^P`OJQJo( ^`hH.N^`No(. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH. ^`B*o(ph)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.h ^`o(hH.N^`No(. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.h ^`o(hH.N^`No(. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH. ^`B*o(ph)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.F !Mb- NDf7\nR¹@UT#SUSUT##Ar=Z$#D'N'T@(5$9nJ:`fH-L.LMN<Q'tx'yW} H3.hTI@\s5 J4>4vJVn*?:@}}}}4 ;.UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7.*{$ Calibri?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"jgjgi' (' (!S0 KqHX  $P52!xx oemoem$      Oh+'0`    ( 4@HPXoemNormaloem3Microsoft Office Word@G@LV@p@R q'՜.+,0 hp|  (   Tytu  !"#$%&')*+,-./0123456789:;<=?@ABCDEGHIJKLMPRoot Entry Ft qR1Table(+WordDocument4NSummaryInformation(>DocumentSummaryInformation8FCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q